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Ketorolaco inyectable está indicado para el tratamiento a corto plazo del dolor moderado a agudo postoperatorio severo. El tratamiento sólo debe iniciarse en los hospitales. La duración máxima del tratamiento es de 2 días. 4.2 Posología y forma de administración Ketorolac inyección es para administración por inyección intravenosa o intramuscular de bolo. dosis intravenosas en bolo deben administrarse durante al menos 15 segundos. Ketorolac de inyección no debe ser utilizado para la administración epidural o espinal. El tiempo de inicio del efecto analgésico después de dos administraciones intravenosa e intramuscular es similar y es de aproximadamente 30 minutos, máximo analgesia se produce dentro de una a dos horas. La analgesia dura normalmente de cuatro a seis horas. La dosis debe ajustarse de acuerdo a la severidad del dolor y la respuesta del paciente. Las reacciones adversas pueden minimizarse utilizando la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo necesario para controlar los síntomas (ver sección 4.4). La administración de múltiples dosis diarias continuas de vía intramuscular o por vía intravenosa de ketorolac no debe ser superior a dos días porque los eventos adversos pueden aumentar con el uso prolongado. Ha sido una experiencia limitada con dosis durante períodos más largos ya que la gran mayoría de los pacientes han transferido a la medicación oral o ya no requieren tratamiento analgésico después de este tiempo. La dosis inicial recomendada de Ketorolac de inyección es de 10 mg seguida de 10 a 30 mg cada cuatro a seis horas según sea necesario. En el período postoperatorio inicial, ketorolaco inyección puede administrarse con la frecuencia que cada dos horas si es necesario. La dosis efectiva más baja se debe dar. Una dosis diaria total de 90 mg para los no ancianos y 60 mg para los ancianos, los pacientes con insuficiencia renal y pacientes de menos de 50 kg no debe superarse. La duración máxima del tratamiento no debe ser superior a dos días. La dosis en pacientes menores de 50 kg debe ser reducida. Los analgésicos opioides (por ejemplo morfina, petidina) se pueden utilizar de forma concomitante, y pueden ser necesarios para la óptima efecto analgésico en el período postoperatorio temprano cuando el dolor es más severo. Ketorolac no interfiere con la unión de opioides y no exacerba la depresión respiratoria o sedación relacionada con los opioides. Cuando se usa en asociación con Ketorolac inyección, la dosis diaria de opioide es generalmente menor que la que normalmente se requiere. Sin embargo, los efectos secundarios opioides todavía deben ser considerados, sobre todo en la cirugía ambulatoria de los casos. Los pacientes que recibieron ketorolaco inyección, y que se convierten en ketorolaco oral, deben recibir una dosis diaria combinada total no superior a 90 mg (60 mg para los ancianos, los pacientes con insuficiencia renal y pacientes de menos de 50 kg). El componente oral no debe exceder de 40 mg en el día en que se hizo el cambio de formulación. Los pacientes deben ser convertidos a tratamiento oral tan pronto como sea posible. Para los pacientes mayores de 65 años, el extremo inferior del intervalo de dosificación se recomienda y una dosis diaria total de 60 mg no debe ser superado (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Los ancianos tienen mayor riesgo de las graves consecuencias de las reacciones adversas. Si se considera necesario un AINE, la dosis efectiva más baja se debe utilizar durante el menor tiempo posible. El paciente debe ser controlado regularmente por sangrado gastrointestinal durante el tratamiento con AINE. No se ha establecido la seguridad y eficacia en niños. Por lo tanto, ketorolaco inyección no está recomendado para uso en niños menores de 16 años de edad. Ketorolaco inyección no debe ser utilizado en insuficiencia renal moderada a severa y una dosis reducida dada en menor deterioro (no superior a 60 mg / día IV o IM) (ver sección 4.3 Contraindicaciones). úlcera péptica activa o cualquier historia de hemorragia gastrointestinal, ulceración o perforación activa o antecedentes de hemorragia digestiva o perforación, en relación con el tratamiento con AINEs anterior. hipersensibilidad a ketorolaco trometamol oa cualquiera de los excipientes AINE están contraindicados en pacientes que previamente han mostrado reacciones de hipersensibilidad (por ejemplo, asma, rinitis, angioedema o urticaria) en respuesta al ibuprofeno, la aspirina u otros medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (graves reacciones anafilácticas se han observado en estos pacientes). Ketorolaco inhibe la función plaquetaria y es, por lo tanto, contraindicado en pacientes con sospecha o confirmación de hemorragia cerebrovascular, los pacientes que han tenido operaciones con un alto riesgo de hemorragia o la hemostasia incompleta y aquellos con alto riesgo de sangrado, tales como aquellos con diátesis hemorrágicas, incluyendo trastornos de la coagulación . pacientes con síndrome completa o parcial de los pólipos nasales, angioedema o broncospasmo tratamiento concomitante con ácido acetilsalicílico u otros AINE, incluyendo la ciclooxigenasa 2 inhibidores específicos. sales de probenecid o de litio 160 micromoles / l) o en pacientes con riesgo de insuficiencia renal debido a la depleción de volumen o deshidratación un historial de asma insuficiencia cardíaca severa, insuficiencia hepática e insuficiencia renal (ver sección 4.4) los pacientes tratados con anticoagulantes como warfarina y heparina a dosis bajas (2500 - 5000 unidades de doce horas) durante el embarazo, el parto o la lactancia (ver sección 4.6) niños menores de 16 años de edad Ketorolaco está contraindicado como la analgesia profiláctica antes de la cirugía debido a la inhibición de la agregación plaquetaria y está contraindicado durante la intervención debido al aumento del riesgo de hemorragia Solución para inyección ketorolaco está contraindicado para neuroaxial (epidural o intratecal) la administración debido a su contenido de alcohol. La combinación de ketorolaco con oxipentifilina está contraindicado. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de uso Ketorolaco: La evidencia epidemiológica sugiere que el ketorolaco puede estar asociada con un alto riesgo de toxicidad gastrointestinal grave, en relación con algunos otros AINEs, especialmente cuando se utiliza fuera de las indicaciones autorizadas y / o por períodos prolongados (ver también las secciones 4.1, 4.2 y 4.3) Los médicos deben ser conscientes de que en algunos pacientes el alivio del dolor podría no ocurrir hasta 30 minutos o más después de la administración IV o IM. El uso de ketorolaco con los AINE concomitantes incluyendo la ciclooxigenasa-2 inhibidores selectivos debe evitarse efectos adversos pueden minimizarse mediante el uso de la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo necesario para controlar los síntomas (ver sección 4.2, y GI y riesgos cardiovasculares más adelante). Hemorragia gastrointestinal, ulceración y perforación. sangrado gastrointestinal, ulceración o perforación, que puede ser mortal, se ha reportado con todos los AINE, incluyendo la terapia ketorolaco, en cualquier momento durante el tratamiento, con o sin síntomas de advertencia o una historia previa de eventos gastrointestinales graves. Un estudio ha demostrado aumento de las tasas de hemorragia gastrointestinal clínicamente grave en los pacientes 90 mg de ketorolaco IM en comparación con aquellos pacientes que reciben opioides parenterales. Las personas mayores tienen una mayor frecuencia de reacciones adversas a los AINE, especialmente hemorragia y perforación gastrointestinal que puede ser fatal (ver sección 4.2). Este riesgo relacionado con la edad de sangrado gastrointestinal y perforación es común a todos los AINE. En comparación con los adultos jóvenes, los ancianos tienen una mayor vida media plasmática y la reducción del aclaramiento plasmático de ketorolaco. Un intervalo de dosificación más largo es aconsejable (ver sección 4.2). El riesgo de hemorragia gastrointestinal, ulceración o perforación es mayor con dosis crecientes de AINE, incluyendo ketorolaco, en pacientes con antecedentes de úlcera, sobre todo si se complica con hemorragia o perforación (ver sección 4.3), y en los ancianos. El riesgo de hemorragia gastrointestinal clínicamente grave es dosis dependiente. Estos pacientes deben comenzar con la dosis más baja disponible. La terapia de combinación con agentes protectores (por ejemplo, misoprostol o inhibidores de la bomba de protones) debe ser considerado para estos pacientes, y también para los pacientes que requieren concomitante dosis bajas de aspirina u otros medicamentos probable que aumente el riesgo gastrointestinal (ver a continuación y en la sección 4.5). Los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, particularmente cuando ancianos, deben informar de cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia GI), especialmente en las etapas iniciales del tratamiento. Cuando el sangrado gastrointestinal o ulceración en pacientes que recibieron ketorolaco, el tratamiento debe ser retirado. Los AINE deben administrarse con precaución en pacientes con antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) ya que estas condiciones pueden exacerbarse (ver sección 4.8). Se recomienda precaución en pacientes que reciben medicamentos concomitantes que puedan incrementar el riesgo de ulceración o sangrado, como los corticosteroides orales, inhibidores de la recaptación de serotonina selectivos o agentes antiplaquetarios como la aspirina (ver sección 4.5). Uso en pacientes que toman anticoagulantes como la warfarina está contraindicada (ver sección 4.3). Al igual que con otros AINEs la incidencia y gravedad de las complicaciones gastrointestinales pueden aumentar con el aumento de la dosis y la duración del tratamiento con ketorolaco. El riesgo de hemorragia gastrointestinal clínicamente grave es dosis-dependiente. Esto es particularmente cierto en pacientes de edad avanzada que reciben una dosis diaria media mayor que 60 mg / día de ketorolac. Una historia de úlcera péptica aumenta la posibilidad de desarrollar complicaciones gastrointestinales graves durante el tratamiento con ketorolaco. Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares: Se requieren seguimiento y asesoramiento adecuados para los pacientes con antecedentes de hipertensión y / o de leve a moderada insuficiencia cardíaca congestiva, la retención de líquidos y edema se han reportado en asociación con el tratamiento con AINE. ensayos clínicos y datos epidemiológicos sugieren que el uso de coxibs y algunos AINE (especialmente en dosis altas y en tratamientos a largo plazo) puede estar asociado con un pequeño aumento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular). Aunque ketorolaco no ha demostrado que aumenta los episodios trombóticos tales como infarto de miocardio, no hay datos suficientes para excluir este riesgo con ketorolaco. Los pacientes con hipertensión no controlada, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cardíaca isquémica establecida, enfermedad arterial periférica y / o enfermedad cerebrovascular sólo deben ser tratados con ketorolac después de un examen cuidadoso. En igual sentido se debe hacer antes de iniciar el tratamiento a largo plazo de los pacientes con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (por ejemplo, la hipertensión, la hiperlipidemia, la diabetes mellitus y tabaquismo). efectos respiratorios. Se debe tener precaución si se administra a pacientes que sufran, o con un historial previo de, espasmo bronquial ya que los AINE se han reportado para precipitar broncoespasmo en estos pacientes. Los efectos renales. Al igual que con otros AINEs, ketorolaco debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal o antecedentes de enfermedad renal, ya que es un potente inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. Se debe tener precaución ya que la toxicidad renal se ha visto con ketorolaco y otros AINE en pacientes con condiciones que conducen a una reducción en el volumen de sangre y / o el flujo sanguíneo renal, donde las prostaglandinas renales tienen un papel de apoyo en el mantenimiento de la perfusión renal. En estos pacientes la administración de ketorolaco u otros AINEs pueden causar una reducción dependiente de la dosis en la formación de prostaglandinas y puede precipitar una descompensación renal manifiesta o el fracaso. Los pacientes con mayor riesgo de esta reacción son aquellos con deterioro de la función renal, hipovolemia, insuficiencia cardíaca, disfunción hepática, aquellos que toman diuréticos y los ancianos. La interrupción del ketorolaco u otro tratamiento no esteroide anti-inflamatorio es generalmente seguido por la recuperación al estado de pre-tratamiento. Al igual que con otros fármacos que inhiben la síntesis de prostaglandinas, las elevaciones de los valores de urea, creatinina y potasio han sido reportados con ketorolaco y pueden ocurrir después de una dosis. Los pacientes con insuficiencia renal: desde ketorolaco y sus metabolitos se excretan principalmente por el riñón, los pacientes con deterioro moderado a severo de la función renal (creatinina sérica superior a 160 micromol / l) no deben recibir Ketorolaco inyección. Los pacientes con insuficiencia renal menor deben recibir una dosis reducida de ketorolaco (que no exceda de 60 mg día IM / o IV) y su estado renal debe ser cuidadosamente monitorizada. LES o enfermedad mixta del tejido conectivo: En pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) y trastornos del tejido conectivo mixto puede haber un mayor riesgo de meningitis aséptica (ver sección 4.8). Reacciones en la piel: reacciones cutáneas graves, algunas de ellas mortales, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, se han notificado muy raramente en asociación con el uso de AINE (ver sección 4.8). Parece que los pacientes con mayor riesgo de estas reacciones al inicio del curso de la terapia: el inicio de la reacción que se produce en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento. Ketorolaco trometamol solución de 30 mg / ml solución inyectable debe suspenderse a la primera aparición de erupción cutánea, lesiones de las mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad. Precauciones relacionadas con la fertilidad femenina. El uso de ketorolaco, como con cualquier droga conocida para inhibir la ciclooxigenasa / síntesis de prostaglandinas, puede afectar la fertilidad femenina y no se recomienda en mujeres que deseen quedarse embarazadas. En las mujeres que tienen dificultades para concebir o que están en tratamiento para la infertilidad, la retirada de ketorolaco debe ser considerado. Cardiovascular, renal y disfunción hepática: Se debe tener precaución en pacientes con condiciones que conducen a una reducción en el volumen de sangre y / o el flujo sanguíneo renal, donde las prostaglandinas renales tienen un papel de apoyo en el mantenimiento de la perfusión renal. En estos pacientes, la administración de un AINE puede causar una reducción dependiente de la dosis en la formación de prostaglandinas renales y puede precipitar la insuficiencia renal manifiesta. Los pacientes con mayor riesgo de esta reacción son los que están con depleción de volumen debido a la pérdida de sangre o deshidratación severa, los pacientes con deterioro de la función renal, insuficiencia cardiaca, disfunción hepática, ancianos y aquellos que toman diuréticos. La función renal debe ser monitorizada en estos pacientes. La interrupción del tratamiento con AINE es seguido por la recuperación al estado de pre-tratamiento. Inadecuada reposición de líquidos / sangre durante la cirugía, lo que lleva a la hipovolemia, puede conducir a la disfunción renal, lo que podría ser exacerbado cuando se administra ketorolaco. Por lo tanto, la depleción de volumen debe ser corregido y se recomienda una estrecha vigilancia de la urea y creatinina sérica y la producción de orina hasta que el paciente es normovolémica. En los pacientes sometidos a diálisis renal, el aclaramiento ketorolaco se redujo a aproximadamente la mitad de la tarifa normal y la vida media terminal aumentó aproximadamente tres veces (ver sección 4.3). La retención de sodio / líquido en condiciones cardiovasculares y edema periférico Se debe tener precaución en pacientes con antecedentes de hipertensión y / o insuficiencia cardíaca como la retención de líquidos y edema se han reportado en asociación con el tratamiento con AINE. La retención de líquidos, hipertensión y edema periférico se ha observado en algunos pacientes que toman AINE, incluyendo ketorolaco y por lo tanto se deben utilizar con precaución en pacientes con descompensación cardíaca, hipertensión o condiciones similares. Los pacientes con insuficiencia hepática: Los pacientes con deterioro de la función hepática por cirrosis no tienen ningún cambio clínicamente importante en el aclaramiento de ketorolaco o vida media terminal. se pueden producir elevaciones limítrofes de una o más pruebas de función hepática. Estas anormalidades pueden ser transitorios, pueden permanecer sin cambios, o puede progresar con el tratamiento continuado. elevaciones significativas (más de tres veces la normal) de glutamato piruvato transaminasa sérica (SGPT / ALT) o glutamato oxaloacetato transaminasa sérica (SGOT / AST) ocurrieron en los ensayos clínicos controlados en menos del 1% de los pacientes. Si los signos y síntomas compatibles con enfermedad hepática clínicos se desarrollan, o si ocurren manifestaciones sistémicas, ketorolaco debe interrumpirse. Anafilácticas (reacciones anafilácticas) Anafilácticas (anafilactoides) (incluyendo, pero no limitado a, la anafilaxia, broncoespasmo, enrojecimiento, erupción, hipotensión, edema laríngeo y angioedema) pueden ocurrir en pacientes con o sin antecedentes de hipersensibilidad a la aspirina u otros AINE ketorolaco. Estos también pueden ocurrir en individuos con antecedentes de angioedema, reactividad broncospástica (por ejemplo, asma) y pólipos nasales. Las reacciones anafilactoides, como la anafilaxia, pueden tener un desenlace fatal. Por lo tanto, ketorolaco no debe utilizarse en pacientes con antecedentes de asma y en pacientes con el síndrome completo o parcial de los pólipos nasales, angioedema y broncoespasmo (ver sección 4.3). Efectos hematológicos. Los pacientes con trastornos de la coagulación no deben recibir ketorolaco. Los pacientes tratados con la terapia de anticoagulación pueden estar en mayor riesgo de hemorragia si se administran simultáneamente ketorolaco. El uso concomitante de ketorolac y dosis bajas de heparina profiláctica (2500 - 5000 unidades por hora doce), warfarina y dextranos no se ha estudiado ampliamente y también puede estar asociado con un mayor riesgo de sangrado. Los pacientes que ya están en los anticoagulantes o que requieren dosis bajas de heparina no debe recibir ketorolaco. Los pacientes que están recibiendo terapia con otros fármacos que interfieren con la hemostasis deben ser observados cuidadosamente si se administra ketorolaco. En estudios clínicos controlados, la incidencia de hemorragia postoperatoria clínicamente significativa fue de menos de 1%. Ketorolaco inhibe la agregación plaquetaria y prolonga el tiempo de sangrado. En pacientes con función normal de sangrado, se plantearon los tiempos de hemorragia, pero no fuera de la gama normal de dos a once minutos. A diferencia de los efectos prolongados de la aspirina, la función plaquetaria vuelve a la normalidad dentro de 24 a 48 horas después de ketorolaco se interrumpe. La hemorragia de la herida postoperatoria ha sido reportado en asociación con el uso peri-operatorio inmediato de ketorolaco. Por lo tanto, ketorolaco no debe utilizarse en pacientes que han tenido operaciones con un alto riesgo de hemorragia o la hemostasia incompleta. Se debe tener precaución cuando estricta hemostasia es crítica, por ejemplo, pero no limitado a cosmética o día de los casos la cirugía, la resección de la próstata o amigdalectomía. Hematomas y otros signos de hemorragia y epistaxis heridas han sido reportados con el uso de ketorolaco. Los médicos deben ser conscientes de la similitud farmacológica de ketorolaco a otros fármacos anti-inflamatorios no esteroideos que inhiben la ciclooxigenasa y el riesgo de sangrado, particularmente en los ancianos. Se recomienda precaución cuando el metotrexato se administra simultáneamente, ya que algunas drogas de síntesis en la inhibición de las prostaglandinas se han reportado para reducir el aclaramiento de metotrexato, y por lo tanto, posiblemente, mejorar su toxicidad: metotrexato. Abuso de drogas y dependencia: Ketorolac está desprovisto de potencial adictivo. No se han observado síntomas de abstinencia después de la interrupción abrupta de ketorolaco. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción El ketorolaco es altamente ligada a las proteínas plasmáticas humanas (media 99,2%) y la unión es independiente de la concentración. Los siguientes medicamentos no deben administrarse conjuntamente con ketorolaco inyección: AINEs / aspirina. El ketorolaco no debe utilizarse con otros AINE, incluyendo la ciclooxigenasa-2 inhibidores selectivos o en pacientes que recibieron aspirina debido al aumento del riesgo de inducir efectos adversos graves relacionados con AINEs (ver sección 4.3). El tromboxano: Ketorolaco inhibe la agregación plaquetaria, reduce las concentraciones de tromboxano y prolonga el tiempo de sangrado. A diferencia de los efectos prolongados de la aspirina, la función plaquetaria vuelve a la normalidad dentro de las 24-48 horas después de ketorolaco se interrumpe. Anticoagulantes. inyección de ketorolaco está contraindicado en combinación con anticoagulantes, como la warfarina ya que la co-administración puede causar un efecto anti-coagulante mejorada (ver sección 4.3). Aunque los estudios no indican una interacción significativa entre ketorolaco y la warfarina o heparina el uso concurrente de ketorolaco y la terapia que afecta la hemostasia, incluyendo las dosis terapéuticas de la terapia anticoagulante (warfarina) baja dosis de heparina profiláctica (2500-5000 unidades cada 12 horas) y dextranos puede estar asociada con un mayor riesgo de sangrado. De litio. En pacientes que reciben litio, existe una posible inhibición de aclaramiento de litio renal, lo que lleva a un aumento en la concentración plasmática de litio con algunas drogas de síntesis en la inhibición de la prostaglandina. Se han reportado casos de aumento de las concentraciones plasmáticas de litio durante el tratamiento con ketorolaco. Probenecid no se debe administrar simultáneamente con ketorolaco debido aclaramiento plasmático disminuido y el volumen de distribución de ketorolaco que produce un aumento en las concentraciones plasmáticas de ketorolaco y la vida media. La mifepristona. AINE no debe utilizarse para ocho a doce días después de la administración de mifepristona como los AINE pueden reducir los efectos de la mifepristona. Oxpentifilina: Cuando ketorolac se administra simultáneamente con oxpentifilina, hay una mayor tendencia a la hemorragia. Los siguientes medicamentos en combinación con ketorolaco, han de ser co-administrado con precaución: Diuréticos: Ketorolaco solución inyectable redujeron la respuesta diurética a la furosemida, en sujetos sanos normovolémica en aproximadamente un 20%, así que el cuidado se debe tener especial en pacientes con descompensación cardíaca. La administración concomitante con diuréticos puede conducir a un efecto diurético reducida, y aumentar el riesgo de nefrotoxicidad de los AINE. Los diuréticos y antihipertensivos: Los AINEs pueden reducir el efecto de los diuréticos y los medicamentos antihipertensivos. El riesgo de insuficiencia renal aguda, que normalmente es reversible, se puede aumentar en algunos pacientes con función renal alterada (por ejemplo pacientes deshidratados o pacientes de edad avanzada) cuando inhibidores de la ECA y / o antagonistas de los receptores de la angiotensina II se combinan con los AINE. Por lo tanto, la combinación debe administrarse con precaución, especialmente en ancianos. Los pacientes deben ser valorados adecuadamente y debe considerarse la monitorización de la función renal al inicio del tratamiento concomitante y de forma periódica a partir de entonces. Los glucósidos cardíacos: los AINEs pueden exacerbar la insuficiencia cardiaca, reducir la tasa de filtración glomerular y aumentar los niveles plasmáticos de glucósidos cardíacos cuando se administran conjuntamente con glucósidos cardíacos. Se recomienda precaución cuando el metotrexato se administra simultáneamente, ya que los fármacos que inhiben la síntesis de prostaglandinas algunos han informado a reducir el aclaramiento de metotrexato, y por lo tanto, posiblemente, mejorar su toxicidad: metotrexato. Ciclosporina: Al igual que con todos los AINE se aconseja precaución cuando la ciclosporina se administra conjuntamente debido al aumento del riesgo de nefrotoxicidad. Los corticosteroides: Al igual que con todos los AINEs, se debe tener precaución cuando se administren conjuntamente con los corticoesteroides debido al aumento del riesgo de ulceración gastrointestinal o hemorragia (ver sección 4.4). antibióticos de quinolona: Los datos en animales indican que los AINE pueden aumentar el riesgo de convulsiones asociadas con antibióticos de quinolona. Los pacientes que toman AINE y quinolonas pueden tener un mayor riesgo de convulsiones en desarrollo. Los agentes anti-plaquetarios e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): Existe un aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal (ver sección 4.4) cuando los agentes antiplaquetarios y los ISRS se combinan con los AINE. Tacrolimus: Existe un posible riesgo de nefrotoxicidad cuando los AINE se dan con tacrolimus. Zidovudina: administración de AINES con zidovudina aumentan el riesgo de toxicidad hematológica. Hay evidencia de un mayor riesgo de hematoma en el VIH (+) hemofílicos que reciben tratamiento simultáneo con zidovudina y el ibuprofeno. Digoxina: Ketorolaco trometamina no altera la proteína de unión a la digoxina. Los estudios in vitro indicaron que a concentraciones terapéuticas de salicilato (300 g / ml), la unión de ketorolac se redujo de aproximadamente 99,2% a 97,5%, lo que representa un potencial de aumento de dos veces en las concentraciones plasmáticas ketorolac no unidos. Las concentraciones terapéuticas de digoxina, warfarina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam, paracetamol, fenitoína y tolbutamida no alteraron la proteína de unión a ketorolaco. Ketorolac se ha demostrado para reducir la necesidad de analgesia opioide concomitante cuando se le da para el alivio del dolor postoperatorio. La administración oral de ketorolaco tabletas después de una comida rica en grasas generado una disminución en las concentraciones máximas y retraso de tiempo hasta el pico de ketorolaco por aproximadamente 1 hora. Los antiácidos no afectan el grado de absorción. No hay evidencia en estudios animales o humanas que trometamol ketorolaco induce o inhibe las enzimas hepáticas capaces de metabolizar en sí u otras drogas. Por lo tanto no se espera que ketorolaco para alterar la farmacocinética de otros fármacos debido a la enzima mecanismos de inducción o inhibición. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia En vista de los efectos conocidos de los AINE sobre el sistema cardiovascular fetal (riesgo de cierre del conducto arterioso) ketorolaco está contraindicado durante el embarazo, el parto o el parto. La seguridad de ketorolac durante el embarazo humano no se ha establecido. No hubo evidencia de teratogenicidad en ratas o conejos estudiados en dosis maternalmente tóxicas de ketorolac. La prolongación del período de gestación y / o retraso en el parto fueron vistos en la rata. Las anomalías congénitas se han reportado en asociación con la administración de AINE en el hombre, sin embargo, estos son bajos en frecuencia y no siguen ningún patrón discernible. La inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede afectar negativamente al embarazo y / o el desarrollo embrionario / fetal. Los datos de estudios epidemiológicos sugieren un aumento del riesgo de aborto involuntario y de malformaciones cardiacas y gastrosquisis tras el uso de un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas en el embarazo temprano. El riesgo absoluto de malformación cardiovascular se incrementó desde menos del 1%, hasta aproximadamente el 1,5%. Se cree que el riesgo aumenta con la dosis y duración del tratamiento. En animales, la administración de un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas ha demostrado que resulta en una mayor pérdida de pre - y post-implantación y mortalidad embriofetal. Además, la incidencia de varias malformaciones, incluyendo cardiovasculares aumenta, se han reportado en los animales que recibieron un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas durante el periodo de organogénesis. Durante el embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden exponer al feto a: - Toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro del conducto arterioso e hipertensión pulmonar); - Disfunción renal, que puede progresar a insuficiencia renal con oligohidroaminiosis; la madre y el recién nacido, en el final del embarazo, a: - Posible prolongación del tiempo, un agregador de lucha contra el efecto que puede ocurrir incluso a dosis muy bajas de sangrado. - Inhibición de las contracciones uterinas durante el parto resultantes retardada o prolongada. Ketorolaco atraviesa la placenta en la medida de aproximadamente 10%. Ver la sección 4.4 en relación con la fertilidad femenina. Trabajo y entrega: Ketorolac está contraindicado en el parto debido a que, a través de su efecto inhibidor de la síntesis de prostaglandinas que puede afectar negativamente a la circulación fetal e inhibir las contracciones uterinas, aumentando así el riesgo de hemorragia uterina. Puede haber un aumento en la tendencia a la hemorragia tanto para la madre y el niño (ver sección 4.3) Ketorolac y sus metabolitos se han demostrado para pasar al feto y la leche de los animales. El ketorolaco se ha detectado en la leche materna en bajas concentraciones, por tanto, ketorolaco está contraindicado en madres que están amamantando. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas Algunos pacientes pueden experimentar mareos, somnolencia, trastornos visuales, dolores de cabeza, vértigo, insomnio o depresión con el uso de ketorolaco. Si los pacientes experimentan estos u otros efectos indeseables similares, no deben conducir o manejar maquinaria. 4.8 Reacciones adversas Los siguientes efectos adversos pueden ocurrir en pacientes que recibieron ketorolaco; las frecuencias de los eventos notificados no se conocen, ya que fueron reportados voluntariamente por una población de tamaño incierto. Los eventos adversos más comúnmente observados son de naturaleza gastrointestinal. Las úlceras pépticas, úlceras, perforación o hemorragia gastrointestinal, a veces mortal, particularmente en los ancianos, pueden ocurrir (ver sección 4.4). Náuseas, dispepsia, dolor / malestar abdominal, hematemesis, estomatitis, sequedad de boca, esofagitis, diarrea, eructos, estreñimiento, flatulencia, sensación de plenitud, melena, ulceración gastrointestinal, hemorragia rectal, estomatitis ulcerativa, vómitos, pancreatitis, exacerbación de colitis y enfermedad de Crohn la enfermedad (ver sección 4.4) se han reportado después de la administración. Con menor frecuencia, se ha observado gastritis. Trastornos de la sangre y del sistema linfático: Trombocitopenia, púrpura, neutropenia, agranulocitosis, anemia aplásica, anemia hemolítica Trastornos del sistema inmunológico: La anafilaxia, reacciones anafilácticas, reacciones anafilactoides, como la anafilaxia, pueden tener un desenlace fatal, reacciones de hipersensibilidad, como sofocos broncoespasmo, erupción, hipotensión, edema laríngeo. Estos también pueden ocurrir en individuos con antecedentes de angioedema, reactividad broncospástica (por ejemplo, asma y pólipos nasales). meningitis aséptica (especialmente en pacientes con trastornos autoinmunes existentes, tales como el lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo), con síntomas tales como rigidez en el cuello, dolor de cabeza, náuseas, vómitos. fiebre o desorientación (ver sección 4.4); Metabólicos y nutricionales trastornos: La anorexia, la hiponatremia, hiperpotasemia pensamiento anormal, depresión, euforia, insomnio, ansiedad, nerviosismo, reacciones psicóticas, sueños anormales, alucinaciones, incapacidad para concentrarse, somnolencia, confusión, la estimulación. Trastornos del sistema nervioso: Mareos, dolor de cabeza, parestesia, convulsiones, alteración del gusto, hiperquinesia. La neuritis óptica, visión anormal, alteraciones visuales Pérdida de la audición, tinnitus, vértigo Trastornos renales y urinarios: El aumento de la frecuencia urinaria, oliguria, insuficiencia renal aguda, síndrome hemolítico urémico, dolor en el costado (con o sin hematuria + - azotemia), nefritis intersticial, retención urinaria, síndrome nefrótico. Al igual que con otros fármacos que inhiben la síntesis de prostaglandinas renales signos de insuficiencia renal, tales como, pero no limitado a las elevaciones de la creatinina y de potasio puede ocurrir después de una dosis de ketorolaco. Bradicardia, palpitaciones, insuficiencia cardiaca Enrojecimiento, palidez, hipertensión, edema, hipotensión, hemorragia postoperatoria de la herida, hematoma. Ensayo clínico y datos epidemiológicos sugieren que el uso de coxibs y algunos AINE (especialmente a dosis elevadas) puede estar asociado con un pequeño aumento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo infarto de miocardio o accidente cerebrovascular). Aunque ketorolaco no ha demostrado que aumenta los episodios trombóticos, tales como infarto de miocardio, no hay datos suficientes para excluir un riesgo de este tipo con ketorolaco. sistema reproductor y trastornos mamarios: Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Disnea, asma, edema pulmonar, epistaxis. La hepatitis, ictericia colestática e insuficiencia hepática. De la piel y del tejido subcutáneo: prurito, urticaria, púrpura, angioedema, dermatitis exfoliativa, erupción maculopapular, sudoración, reacciones ampollosas incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (muy raro). Además se ha observado eritema multiforme y fotosensibilidad de la piel. Osteomuscular y del tejido conjuntivo Trastornos: , trastornos funcionales, mialgia Trastornos generales y Administración de Estado de Sitio: La sed excesiva, astenia, aumento de peso, fiebre, reacciones en el lugar de la inyección y dolor, dolor en el pecho, malestar general, fatiga. El tiempo de sangrado prolongado, urea y creatinina sérica aumentó aumentó, función hepática anormal, Vea la Sección de Marketing de Correos (Reacciones adversas). La notificación de sospechas de reacciones adversas Informar sospechas de reacciones adversas después de la autorización del medicamento es importante. Permite el monitoreo continuo de la relación beneficio / riesgo del medicamento. Los síntomas y signos 5. Propiedades farmacológicas 5.1 Propiedades farmacodinámicas 5.2 Propiedades farmacocinéticas 5.3 Datos preclínicos sobre seguridad 6. DATOS FARMACÉUTICOS 6.1 Lista de excipientes 6.4 Precauciones especiales de conservación No almacenar por encima de 30ºC. 6.5 Naturaleza y contenido del envase 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones